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Plano de saúde deve pagar procedimento não previsto em contrato
21/10/2009

O tratamento mais moderno e adequado deve ser proporcionado ao consumidor, em substituição a procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato. Com esse fundamento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, por maioria, determinou que a Unimed Rio arque com as despesas de uma cirurgia de redução de estômago de paciente que mantinha contrato de seguro anterior ao surgimento da técnica de tratamento.

A ministra Nancy Andrighi afirmou que, se o contrato previa a cobertura para a doença, qualquer constatação de desequilíbrio financeiro a partir da alteração do tratamento dependeria de uma comparação entre os custos dos dois procedimentos – aquele previsto na contratação do plano e o desenvolvido mais tarde. Para a ministra, sem essa comparação, é apenas hipotética a afirmação de que a nova técnica seria mais onerosa.

A ministra explicou ainda que havia uma cláusula contratual genérica que previa a cobertura de cirurgias “gastroenterológicas” (relativas ao estômago).

A paciente, que sofre de obesidade mórbida, aderiu ao plano em 1992. Em 2005, recebeu a determinação médica para gastroplastia redutora. A empresa recusou a cobertura. A paciente procurou a Justiça. Em primeira instância, a empresa foi condenada ao pagamento de todas as despesas cirúrgicas e tratamento posterior, bem como a compensação por danos morais fixados em R$ 10 mil.

A empresa recorreu ao Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro. Alegou que era lícita a exclusão da cobertura de determinados tratamentos, devendo ser mantida a paridade econômica das prestações na forma como contratado. Disse que, à época da contratação, a cirurgia de redução de estômago sequer existia. Afirmou que teria oportunizado à paciente a adequação do seu contrato, para que passasse a prever o procedimento, mas ela não o fez. O TJ reformou a decisão e desobrigou a empresa da cobertura do ato cirúrgico.

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Consultor Jurídico com informações da Assessoria de Imprensa do STJ

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